KTI-ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE HAEMORAGIC DI RUANG NEOROLOGI RUMAH SAKIT UMUM Dr.PIRNGADI MEDAN BAB III
KTI-ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE HAEMORAGIC DI RUANG NEOROLOGI RUMAH SAKIT UMUM Dr.PIRNGADI MEDAN BAB III
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Data
3.1.1 Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
jenis kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Zainal Arifin no. 75
Tanggal masuk : 20 Mei 2015
No register : 92.11.68
Ruangan/kamar : Lantai III Neurologi
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 25 Mei 2015
Diagnose : Stroke Haemoragic
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Zainal Arifin no. 75
3.1.2 Keluhan Utama
Tiba-tiba kesadaran pasien menurun dan jatuh pada saat beraktivitas.
3.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Os pernah mengalami riwayat hipertensi sejak usia 40 tahun dan pernah di rawat di klinik dokter tapi tidak pernah inap.
3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa lemas dan susah menggerakkan tubuhnya. Pasien langsung dibawa ke RSU.Dr.Pirngadi Medan untuk mendapatkan pertolongan para medis.
3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien beriwayat hipertensi, riwayat penyakit keturunan tidak ada, dan keluarga pasien dalam keadaan sehat,
Genogram:
Ket :
: Laki-laki yang meninggal.
: perempuan yang meninggal.
: Laki-laki yang masih hidup.
: Perempuan yang masih hidup.
: Pasien.
: Satu rumah.3.1.6 Riwayat Keadaan Psikosoial
Pesien menggunakan bahasa Indonesia dalam percakapan sehari-hari.. Persepsi pasien tentang dirinya pasien merasa tubuhnya tidak berdaya lagi, Tidak ada harapan lagi dan rasanya ingin mati saja. Klien tidak peduli terhadap orang lain, tampak klien tidak kooperatif dengan orang lain.
3.1.7 Pemeriksaan Fisik
Saat pengkajian tanda-tanda vital Tanggal 27 mei 2015 di dapatkan hasil
Tekanan darah : 140/90 mmHg Tinggi Badan : 152 cm
Nadi : 78 x/menit Berat Badan : 64 kg
Pernapasan : 22 x/menit Suhu : 37 °C
3.1.7.1 Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepala oval, rambut ikal, warna rambut hitam, kulit kepala kurang bersih dan tidak ada luka pada kulit kepala.
b. Mata/ penglihatan
Sclera tidak icterus, konjungtive tidak pucat, tidak ada tanda anemia, dan tidak memakai alat bantu.
c. Penciuman/ hidung
Tidak ada polip, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan, penciuman pasien normal.
d. Pendengaran/ telinga
Tidak ada cairan, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak perdarahan, tidak ada kelainan.
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, mulut kurang bersih dan bau khas, tidak ada peradangan dan pendarahan. Pasien tidak dapat makan melalui oral.
f. Gigi
Gigi bercaries, lidah kurang bersih, tidak ada pembengkakan pada tonsil,
g. Leher
Tidak ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat peningkatan pada vena jugularis.
3.1.7.2 Pemeriksaan Thorax/ Dada
Thorax simetris kiri dan kanan, pernapasan 22 x/menit, tidak ada batuk dan sputum, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, Ronchi (+), Wieezing (+).
3.1.7.3 Pemeriksaan Jantung
Tidak ada nyeri dada, tidak ada kelainan pada jantung, tekanan darah : 140/90 mmHg.
3.1.7.4 Pemeriksaan Abdomen
Tidak ada pembesaran pada hepar dan perut, ginjal tidak teraba dan turgor kulit buruk, nyeri tekan abdomen tidak ada.
3.1.7.5 Pemeriksaan Reproduksi
Jenis kelamin perempuan, kebersihan kurang baik, infeksi kelamin tidak ada, kelainan pada alat kelamin tidak ada, dan klien terpasang kateter dengan warna urine kuning jernih.
3.1.7.6 Pemeriksaan Muskuloskeletal/ Ekstremitas
1. Kekuatan otot ekstremitas atas:
1) Kekuatan otot tangan kanan: 1 hipoaktif ( menurun )
2) Kekuatan otot tangan kiri: 2+ (normal)
2. Kekuatan otot ekstremitas bawah:
1) Kekuatan otot kaki kanan: 1 hipoaktif ( menurun )
2) Kekuatan otot kaki kiri: 2+ (normal)
3) Tonus otot
1) Tonus otot ekstremitas atas: Lemah
2) Tonus oto ekstremitas bawah: Lemah
4) Refleks
a. Refleks Biseps (refleks peregangan tendon lengan bawah)
3) Refleks Biseps kanan : 1 hipoaktif ( menurun )
b. Refleks Biseps kiri : 2+ (normal)
Refleks Triseps (refleks siku tangan)
1) Refleks Triseps kanan : 2+ (normal)
4) Refleks Triseps kiri : 1 hipoaktif ( menurun )
c. Refleks Brakhioradialis (refleks meyilangkan lengan diatas perut)
1) Refleks Brakhioradialis kanan : 2+ (normal)
2) Refleks Brakhioradialis kiri :1 hipoaktif (menurun)
d. Refleks Patella (refleks lutut)
1) Refleks patella kanan :1hipoaktif (menurun)
2) Refleks patella kiri :4+(Hiperaktif dengan klonus terus menerus)
e. Refleks Achilles (refleks pergelangan kaki)
1) Refleks Achilles kanan : 0 (tidak ada refleks)
2) Refleks Achilles kiri : 2 + (normal)
3.1.7.7 Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat Kesadaran
GCS
1. Respon Mata : 3 (Dengan perintah )
2. Respon Motorik : 4 (Menarik area yang nyeri)
3. Respon Verbal : 2 (Suara tidak dapat di mengerti)
4. Jumlah : 9 = ringan
5. Kesimpulan : Somnolen
3.1.8 Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola makan
No | Makanan | Sebelum Masuk Rumah sakit | Sesudah Masuk Rumah sakit |
1. | Jenis | Nasi | bubur |
2. | Porsi | 1 Porsi (2.382 kalori) | Setengah Porsi (1.191 kalori) |
3. | Frekuensi | 3 kali Sehari | 3 kali Sehari |
4. | Diet Khusus | Tidak ada | Agar agar |
5. | Makanan Yang disukai | Gorengan | Tidak ada |
6. | Pantangan | Tidak ada | Tidak ada |
7. | Nafsu Makanan | Pasien makan bisa menghabiskan makanan 1 porsi (2.382 kalori) | Pasien makan bisa menghabiskan makanan setengah porsi (1.191 kalori) |
8 | Nafsu Makan | Tidak ada penurunan nafsu makan | penurunan nafsu makan |
9. | Kesulitan Menelan | Tidak ada | Ada |
10. | Gigi Palsu | Tidak ada | Tidak ada |
b. Defekasi
No. | Minuman | Sebelum Masuk Rumah sakit | Sesudah Masuk Rumah sakit |
1. | Jenis | Air mineral | Air mineral |
2. | Frekuensi | 8 gelas sehari | 4 gelas sehari |
3. | Jumlah | 2500 cc | 1200 cc |
c. Eliminasi
Pola Eliminasi (BAK) | Sebelum Masuk Rumah sakit | Sesudah Masuk Rumah sakit |
Frekuensi | 6 kali sehari | Tidak menentu karena pakai kateter |
Jumlah | 2000cc/24 jam | 400 cc/ 8 jam. |
Warna | Kuning jernih | Kuning jernih |
Masalah | Tidak ada masalah | Tidak ada masalah |
d. Pola istirahat
No. | Pola Tidur | Sebelum Masuk Rumah sakit | Sesudah Masuk Rumah sakit |
1. | Waktu Tidur | Siang : ± 1 jam Malam : ± 7 jam | Tidak teratur |
2. | Jumlah | ± 8 jam | Tidak teratur |
3. | Imsomia | Tidak ada | Ada |
.
e. Pola aktivitas
Os sudak tidak bekerja lagi, namun os hanya melakukan aktivitas rumah sehari-hari
f. Personal hygiene
No. | Personal higine | Sebelum Masuk Rumah sakit | Sesudah Masuk Rumah sakit |
1. | Mandi | 2 x/hari | 1x/hari |
2. | Gosok gigi | 2 x/hari | 1 x/hari |
3. | Cuci rambut | 2 x/minggu | Tidak pernah |
g. Pola nilai kepercayaan
Agama yang dianut klien Kristen protestan. Sewaktu masih sehat klien rajin melaksanakan ibadah di gereja, tapi pada saat klien ke rumah sakit, tidak pernah beribadah dan hanya berdoa di dalam hati saja.
3.1.9 Hasil pemeriksaan penunjang / diagnostic
Diagnosa Medis : Stroke Haemoragic
Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis:
1. Pemeriksaan Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Ny. A
Umur/ jenis kelamin : 80 tahun/ P
No. Reg. : 04.02.01.201400023674
No. RM : 92.11.68
Tanggal Hasil : 21 Mei 2015 14:08
PPEMERIKSAAN | Hasil | Satuan | Nilai Normal |
KIMIA KLINIK | |||
Analisa gas darah | |||
Ph | 7,567 | Arteri:7,35-7,45 dan vena:7,31-7,41 | |
PCO2 | 23,9 | mmHg | Arteri:35-45 dan vena:41-51 |
PO2 | 175,2 | mmHg | Arteri:80-100 dan vena:30-50 |
TCO2 | 22,6 | Mmol/L | Arteri:23-27 dan vena:24-29 |
HCO3 | 21,9 | Mmol/L | Arteri:22-26 dan vena:23-28 |
Base excess | -0,4 | Mmol/L | Arteri:-2 dan vena:+2 |
O2 saturasi | 99,7 | % | Arteri:95-98 dan vena:95-98 |
HEMATOLOGI | |||
Darah Rutin | |||
WBC | 12400 | uL | 4000-10000 |
RBC | 2,98 | 10^6/uL | 4-5 |
HBG | 7,9 | gr/dL | 12-14 |
HCT | 25,4 | % | 36,0-42,0 |
MCV | 85,2 | fL | 80,0-97,0 |
MCH | 26,5 | Pg | 27,0-33,7 |
MCHC | 31,1 | dL | 31,5-35,0 |
PLT | 267000 | uL | 150000-440000 |
RDW – CV | 14,7 | % | 10-15 |
Neut | 50-70 | 10^3/uL | 5,0-7,0 |
Lymph | 20-40 | 10^3/uL | 1,0-4,0 |
Mono | 2,0-8,0 | 10^3/uL | 0,10-0,80 |
Eo | 0,0-5,0 | 10^3/uL | 0,00-0,50 |
Baso | 0,0-0,1 | 10^3/uL | 0,0-0,10 |
LED | 0-20 mm/jam | ||
KIMIA KLINIK | |||
Glukosa adrandom | 145 | Mg/dL | <140 span=""> |
SGOT | 50 | U/L | 0-40 |
SGPT | 16 | U/L | 0-40 |
Ureum | 61 | Mg/dL | 10-50 |
Creantinin | 3,17 | Mg/dL | 0,6-1,2 |
Chlorida | 105 | Mmol/dL | 95-103 |
2. Hasil CT Scan
Hasil CT – Scan tanggal: 27 mei 2015.
Infratentorial cerebellum dan ventricle – 4 normal.
Supratentorial tampak lesi hypodense di temporo – parietal kiri.
Tampak midline shift ringan ke kanan. Ventricle kiri agak tertekan
Cortical sulci di parietal kiri.
Kesan : Cerebral infark (iskemik) di temporo – fronto – parietal kiri.
3. Hasil EKG
Hasil EKG tanggal : 25 mei 2015 adalah Sinus Rhytme.
4. Hasil Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax: tanggal 28 mei 2015 14:05
- MSCT kepala axial reformatted sagital/coronal tanpa kontras
- Taampak lesi hyperdense berdensitas darah disertai perifocal edema denga ukuran 6,4 x 3,6 cm (volume +/- 85cc), lesi hyperdense berdensitas darah di ventrikel lateral kanan dan kiri
- Sulci dan gyri tampak lebar dan dalam
- System ventrikel kolateral kiri, IV dilatasi
- Tampak lesi berdensitas darah di subarachnoid region temporal kiri
Kesimpulan Radiologis adalah:
- Intracerebral haemoragic (ICH) di sertai perifocal edema dengan volume ± 85cc yang mendesak ventrikel lateraliskiri dan menyebabkan hydrocep halus non communicating
- ICH ventrikel lateralis kiri dan kanan
- SAH (subarachnoid haemoragic) di region temporal kiri
- Brain atrophy.
3.1.10 Penatalaksanaan dan Terapi
IVFD RL : 20 gtt/i.
No. | NAMA OBAT | DOSIS |
1. | IVFD monitol | 100/6 jam |
2. | Inj.ceftriaxone | 1 gr/12 jam |
3. | Inj.citicoline | 250 mg/12 jam |
4. | Inj.transamin | 1 amp/12 jam |
5 | Inj.ranitidin | 1 amp/12 jam |
6 | Tab.valsartan | 1x/hari |
7 | Tab.amlodipin | 1x/hari |
8. | Tab.pheniton | 3x/hari |
9. | Tab.folic acid | 1x/hari |
3.2 ANALISA DATA
NO. | ANALISA DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
1. | DS: Tubuh Os bagian kanan susah di gerakkan daripada tubuh bagian kirinya. DO: · Os tampak lemah · Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan | Gangguan aliran darah pada pembuluh darah otak. | Perubahan perfusi jaringan serebral. |
2 | DS: klien tidak mampu melakukan aktifitas. Keluarga juga bilang tubuh klien sebelah kanan tidak bisa di gerakkan DO: · Os tamapk lemah. · Aktivitas os di bantu oleh perawat. · Kekuatan otot Os menurun. | Kelemahan alat gerak tubuh | Gangguan mobilitas fisik |
3 | DS: sakit di bagian lehernya pada saat menelan dan tidak selera makan DO: · Os tidak mampu menghabiskan makan yang yang disediakan. · Daerah mulut kurang bersih · Pasien susah diberi makan | Proses menelan tidak efektif | Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari yang di butuhkan |
4 | DS:Os susah untuk diajak berkomunikasi DO: · Os tidak mau di ajak berkomunikasi · Os terlihat seperti orang bingung | Kerusakan neuromuscular | Gangguan komunikasi verbal |
5 | DS: Tubuh os hanya di lap setiap hari, jarang sikat gigi dan belum pernah cuci rambut selama di rumah sakit. DO: · Kulit kepala Os tampak tidak bersih. · Daerah mulut tampak kurang bersih. | Kerusakan pusat gerakan | Defisit perawatan diri |
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah pada pembuluh darah otak d/d bagian eksremitas susah di gerakkan
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan alat gerak d/d kekuatan otot menurun
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan b/d proses menelan tidak efektif d/d tidak selera makan, dibagaian leher klien sakit pada saat menelan
4. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuro muscular d/d klien terlihat bingung, bicara tidak jelas
5. Defisit perawatan diri b/d kerusakan pusat gerak motorik d/d klien terlihat tidak bersih.
Komentar
Posting Komentar